11月28日，林芝市人民政府对外印发《林芝市城乡居民生育保障办法（暂行）》（以下简称《办法》），成为全国首个支持三孩生育政策落地实施，制定专门保障办法的地级市。作为全国唯一一个对接三孩生育政策，在地市级统筹层面对城乡居民生育制定出台的保障办法，为什么要首创制定出台？有什么特别的规定、不一样的保障、严格的管理呢？
林芝城乡居民参保人数三年来总体不到16万，且呈逐年下降趋势，2022年参保人数已逼近15万。城乡居民医保基金筹资总额只有1.2亿左右，基金缺口和透支压力巨大。因此，经林芝市委、市政府研究决定，将城乡居民基本医疗保险（含生育保障事项）在林芝经营体量排名前七位的定点医疗机构（属生育待产重点承接医疗机构，占80%以上）自2021年12月起已实施总额控制付费方式改革，城乡居民5000元/人/次的医疗费用定额标准，截止2022年9月，对7家控费对象22个月的控费成效达4946万元。但按西藏自治区统一政策，城乡居民生育合规费用实行100%报销，而孕产妇实际分娩住院医疗费平均为12000元/人/次，每接收一名孕产妇，控费医疗机构需要超额承担7000元左右的医疗费。2021年城乡居民住院分娩的1487人次中，总医疗费用1238.32万元，老百姓现金支付了135.37万元，大部分是门槛费，自付达到10.93%，实际报销比例仅达到89.07%。为了保障居民生育，《林芝市医疗保障局关于做好支持三孩政策生育保险工作的通知》（林医保〔2022〕2号）明确各级经办机构要按规定及时、足额支付生育医疗费用及兑现相关待遇，控费定点医疗机构不得拒收和无特殊原因往市外推送孕产妇检查、治疗、生产事宜，待补助资金到位后实行单独核算，明确自2022年起生育资金不再列入总额控费，以稳定保障城乡居民生育。据悉，此次印发的《办法》适用于参加林芝城乡居民基本医疗保险的人员，属城乡居民基本医疗保险制度下特定人群的重点保障举措，所列政策举措均在国家医保局待遇清单内，没有突破现行制度政策框架。参保居民生育保障的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准，按照城乡居民基本医疗保险有关规定执行。取消林芝城乡居民孕产妇住院分娩起付线。为促其加强产前的筛查和诊断，鼓励孕产妇一个生育周期内在定点医疗机构进行产检、生产，并对产前检查费用纳入门诊统筹，实行最高支付限额为600元/胎次的补助，产前检查费实际费用低于600元/胎次的，按照实际发生费用给予实报实销。加强新生儿护理工作，对每个新生儿定额补助护理费（含专项护理）300元。参保居民生育保障采取按项目支付和限额支付相结合的方式付费。《办法》建立了筹资投入与待遇保障相适应的机制，由财政按事权根据当年实际参保缴费人数，定额人均每年另行补助100元，并纳入林芝市县两级财政预算，个人不再另行缴纳。补助资金并入城乡居民基本医疗保险基金统筹使用，保障生育合规费用的100%报销政策。《办法》明确不受医保支付方式改革和统筹层级的限制，按照国家和西藏自治区要求，明年起将会全面推行基于总额控费下的，按病种分值的DIP付费，城乡居民生育在国家医保信息化系统和国内其他省份都将会实行定额支付，目前国内其他省份普遍针对孕产妇实行定额补助，如青海玉树为孕产妇提供全程免费孕检、住院分娩补助最高1200元；云南迪庆按照州县乡三级医院实行补助，县乡两级医院住院分娩顺产补助1500元，县级医疗机构剖宫产分娩补助2400元，乡镇医疗机构剖宫产分娩补助1800元，州级及以上医疗机构住院分娩顺产补助2000元，剖宫产分娩补助3000元；四川阿坝住院分娩顺产补助2000元，剖宫产分娩补助3500元，多胎生育的，每多生产一个增加500元；成都市孕产妇住院分娩，一级医疗机构顺产补助1000元，剖宫产1400元；二级医疗机构顺产补助1200元，剖宫产1600元，新生儿护理费100元；云南昆明孕产妇住院分娩，县乡两级医疗机构顺产1800元，剖宫产2100元，市级医疗机构住院分娩顺产补助2400元，剖宫产分娩补助3400元。鉴于周边省市针对城乡居民孕产妇生育补助情况，为提高林芝市城乡居民生育意愿，《办法》执行不受支付方式改革的影响。《办法》规定林芝市医保局按医保基金管理规定，对补助资金进行年度预决算、分账核算，会同林芝市财政局对补助资金使用情况实施监督管理。定点服务机构、医师、药师、参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取补助资金支出（待遇）的，由医疗保障行政管理部门依照《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令735号），给予相应处理。《办法》还明确，在实施过程中，涉及国家、西藏自治区对城乡居民生育政策做出调整，且有单独资金保障时，遵照新规定执行。日前，林芝市县两级财政将按照市委和市政府要求，兑现今年补助资金，林芝市医疗保障部门将管理用好保障好城乡居民生育资金、政策和待遇，以促进带动边疆少数民族地区人口高质量增长，释放人口增长红利。
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