墨脱县农牧民大病统筹报销比例实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为建立农牧民县乡一体化基本医疗保障体系，解决群众看病难、看病贵问题，使改革发展成果真正惠及群众，促进社会和谐稳定，结合本县实际，制定本办法（以下简称《办法》）。

第二条 全县农牧民群众医疗工作坚持以人为本、农牧民受惠，大病统筹资金为主，财政资金为辅，统筹安排、综合管理的原则。

第二章 医疗对象

第三条 医疗对象为持有墨脱县县籍户口，并参加农牧区医疗管理制度的农牧民群众。

第四条 未参加农牧区医疗管理制度的群众不予享受本《办法》提出的医疗优惠条件，按照《西藏自治区人民政府令》第116号文件执行。

第三章 管理机构

第五条 全县农牧民医疗工作在县政府的统一领导下由县农牧区医疗管理办公室负责实施。

（一）负责农牧民医疗工作的总体协调和组织落实；

（二）负责农牧民医疗政策、制度的贯彻实施；

（三）负责实施农牧民医疗机构的考核工作；

（四）负责农牧民医疗资金运行监管工作；

（五）负责农牧民医疗制度的宣传、咨询、信息收集等相关工作；

（六）负责农牧民医疗基金的筹集、管理和使用；

（七）负责医疗的农牧民资格审查；

（八）负责全县农牧民治疗费用的审核报销工作；

（九）负责检查定点医疗机构的管理和服务情况；

（十)负责协调解决群众医疗报销工作中的有关问题。

第六条 各乡（镇）人民政府医管办的职责：

（一）设立农牧民群众医疗专门管理机构并配备专（兼）职管理人员；

（二)认真执行农牧民群众医疗的政策、规定、制度，制定具体管理办法；

（三)负责农牧民群众医疗的宣传教育和相关服务工作；

（四）负责农牧民群众医疗基金的筹集和上缴，做好造册登记工作；

（五）负责核对住院人员的户口簿、身份证、农牧区家庭医疗账户本；

（六）严格执行就诊转诊制度，逐级转诊；

（七）负责医疗制度的推行工作，严格审核（第十二条：医疗费用不予报销补偿范围）,经办农牧民医疗的各项业务工作。

第四章 基金筹管

第七条 农牧民医疗基金组成:

（一）农牧民群众缴纳个人筹资。每人每年筹资20元，进入大病统筹资金；

（二）农牧民大病统筹资金。农牧区医疗配套资金中将72%纳入大病统筹报销资金中。

（三）县财政拨付资金。大病统筹基金透支部分，由县财政局拨付。

第八条 农牧民群众医疗基金由县财政局全额拨款、监督、检查工作，县医管办设立专户管理，专款专用。

第五章  报销比例

第九条 在县、乡两级医院住院报销100%；县级以上的大病统筹报销比例按照《西藏自治区农牧区医疗管理办法》第116号文件精神第二十四条规定，将县级以上大病统筹医疗报销在原来的60%基础上上调10个百分点，将报销比例调成70%。

第六章 住院医疗

第十条 实行住院每人、每年累计报销医药费不超过6万元。（封顶线每人每年6万元），增加大病补充商业保险（封顶线每人每年7万元）。

第十一条 住院报销项目：检查费、治疗费、药费、手术费、普通床位费、护理费及材料费（县、乡两级医疗机构试行）。

第十二条 医疗费用不予报销补偿范围：

（一）自行到非定点医疗机构就诊住院的医药费；

（二）治疗期间与病情无关的医药费，超范围的检查费和无医嘱的医药费；参照西藏自治区人民政府令第116号，增加一条：手续不齐的或未按手续转院（县级→县级以上），由县卫生服务中心制定具体的接诊和对不符合范畴的住院管理办法；

（三）急救款车费和空调费；

（四）各种整容、美容、娇形、健类手术、计划外分娩住院医药费以及馕牙，配镜和个人使用健类器具费；

（五）病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品（如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等）费；

（六）病人自用诊治材料和器具（如体温计、药枕、药垫、胃托、子宫托、拐杖等）费；

（七）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒服毒、自残、工伤、交通和医疗事故所致的医药费；

（八）疗养、康复费和不必要的营养药品费；

（九)本地区发生大范围严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用。

医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三人的，由农牧区医疗基金按规定予以报销补偿。

第七章  费用结算

第十三条 县级住院患者及县级以上住院的卫生精准扶贫建档立卡户患者医疗费实行即时结报制，其他县级以上住院患者医疗费，经审核领导小组审核，县医管办执行报销结算。

第八章  监管惩处

第十四条 县医管办及相关部门要各司其职，加强管理，相互配合，共同做好农牧民医疗工作。县财政要切实加强对全民医疗工作的监督，保障基金正常运行。

第十五条 定点医疗单位有下列行为之一的，给予通报批评、限期整改；情节严重的，取消定点资格：

（一）身份证件审查不严，将外籍人员列入农牧民报销范圈的；

（二）虚挂病床号，套取或浪费医疗费用的；

（三）不按规定限量开药或开非治疗性药品的；

（四）多开药或开提成药的；

（五）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品零差价规定计价的；

（六）有其它违规行为的。

第十六条 享受农牧民医疗对象有下列行为之一不予报销医疗费用，追究责任，涉嫌犯罪的移送司法机关依法追究相关责任。

（一）将本人证件转借他人就诊的或用他人证件的；

（二）私自涂改处方、结算票据，虚报冒领的；

（三）利用假票，设法加大住院费用的；

（四）有其它违规行为的。

第十七条 县医管办及县乡两级定点医疗机构及县级以上定点医疗机构有下列行为的，给予通报批评或行政处分，情节严重者追究法律责任。

（一）利用职权和工作之便徇私舞弊、索取贿赂；

（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗费用损失的；

（三）有其它违规行为的。

第九章 附则

第十八条 地市级以上医疗机构和农牧区医疗管理定点医疗机构按照2013年自治区政府令第116号《西藏自治区农牧区医疗管理办法》执行。

第十九条 本办法自印发日起执行，试行一年，由县医管办负责解释。